1 BARRERAS Y DETERMINANTES DEL ACCESO EN LA PRESTACI?N DE LOS SERVICIOS DE SALUD PARA LA COMUNIDAD AFROCOLOMBIANA DE QUILCACE CAUCA, 2012 Trabajo para optar a t?tulo de especialista UNIVERSIDAD EAN- UNIVERSIDAD DEL CAUCA ESPECIALIZACI?N EN AUDITOR?A Y GARANT?A DE LA CALIDAD EN SALUD CON ?NFASIS EN EPIDEMIOLOGIA POPAY?N 2012 2 BARRERAS Y DETERMINANTES DEL ACCESO EN LA PRESTACI?N DE LOS SERVICIOS DE SALUD PARA LA COMUNIDAD AFROCOLOMBIANA DE QUILCACE CAUCA, 2012 INVESTIGADORES: Sofi Lorena Florez Mart?nez Claudia Isabel Campo Rivera Mayerli Alexandra Trochez G?mez Claudia Viviana Pe?a Lemus TUTOR Mg. Augusto Mu?oz Caicedo UNIVERSIDAD EAN- UNIVERSIDAD DEL CAUCA ESPECIALIZACI?N EN AUDITOR?A Y GARANT?A DE LA CALIDAD EN SALUD CON ?NFASIS EN EPIDEMIOLOGIA POPAY?N 2012 3 4 DEDICATORIA Al culminar una etapa fundamental de este largo camino, queremos dedicar el logro alcanzado a DIOS como el ser creador de la vida, a nuestras familias por su compa??a y constante apoyo incondicional; el cual nos ha permitido crecer como personas integras, comprometidas y responsables en cada uno de los retos que a diario asumimos como parte del constante crecimiento personal. A nuestros docentes, compa?eros y amigos que durante este a?o han sido el bast?n de apoyo con el cual logramos recorrer cada uno de los pasos que componen este proceso de aprendizaje. 5 AGRADECIMIENTOS Esta investigaci?n es el resultado del esfuerzo conjunto de todos los que formamos el grupo de trabajo. Por esto agradecemos a: DIOS por otorgar la vida y la familia. Nuestros padres, esposos y familia por ser el eje que fundamenta nuestro quehacer en este mundo. Gracias por su apoyo desinteresado, compa??a y tolerancia en cada una de las etapas que aportan al crecimiento integral. Al MagisterAugustoMu?oz, Por su continuo apoyo acad?mico y dedicaci?n al desarrollo de la investigaci?n. A la universidad EAN y Universidad del Cauca por brindarnos solidez educativa para lograr culminar nuestro pregrado. A nuestros docentes, compa?eros y amigos, porque cada uno de ellos aport? acad?mica y personalmente a nuestro crecimiento integral. A la comunidad afro colombiana del corregimiento de Quilcac? Municipio del Tambo Cauca quienes colaboraron desinteresadamente durante el desarrollo de la investigaci?n. 6 TABLA DE CONTENIDO INFORMACI?N GENERAL DE LA INVESTIGACI?N ....................................... 8 1. PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA ................................................... 10 1.1 DESCRIPCI?N GENERAL DEL PROBLEMA ........................................... 10 1.2 FORMULACI?N DEL PROBLEMA ........................................................... 15 2. OBJETIVOS ................................................................................................. 16 2.1 General: ..................................................................................................... 16 2.2 Espec?ficos:............................................................................................... 16 3. ESTADO DEL ARTE .................................................................................... 17 4. MARCO TE?RICO ................................................................................. 23 GENERALIDADES DE SERVICIOS DE SALUD ............................................. 23 4.2 MODELO TE?RICO BARRERAS AL ACCESO POTENCIAL Y REAL ... 29 5.METODOLOG?A ............................................................................................ 31 5.1 Enfoque: .................................................................................................... 31 5.2 Tipo de investigaci?n: .............................................................................. 31 5.3 Dise?o: ...................................................................................................... 31 5.4 Poblaci?n y muestra ................................................................................. 31 Muestra ............................................................................................................ 31 5.5 M?todo de recolecci?n de datos ............................................................. 32 5.6 Procedimientos para la recolecci?n de la informaci?n ......................... 32 5.7 Criterios de tipificaci?n de la muestra .................................................... 33 5.8 Fuentes de informaci?n ........................................................................... 33 Fuentes primarias: .......................................................................................... 33 5.9 Plan de tabulaci?n y an?lisis de la informaci?n: ................................... 33 Se realiz? el procedimiento de doble digitaci?n de los datos en el programa Excel 2007 antes de ser trasladados al programa SPSS -19. .......................... 33 6. OPERACIONALIZACI?N DE VARIABLES Y/O HIP?TESIS ................ 35 7. CONSIDERACIONES ?TICAS: ................................................................... 41 8. CRONOGRAMA ........................................................................................... 43 9. AN?LISIS DE LA INFORMACI?N ............................................................... 44 10. DISCUSI?N DE LOS RESULTADOS ........................................................ 50 CONCLUSIONES ............................................................................................. 56 12. BIBLIOGRAF?A .......................................................................................... 59 7 LISTA DE TABLAS Tabla 1. Distribuci?n seg?n las barreras de acceso desde la demanda 43 Tabla 2. Distribuci?n seg?n barreras de acceso desde la oferta . 47 8 INFORMACI?N GENERAL DE LA INVESTIGACI?N TIPO INVESTIGACI?N FORMATIVA TITULO BARRERAS Y DETERMINANTES DEL ACCESO EN LA PRESTACI?N DE LOS SERVICIOS DE SALUD PARA LA COMUNIDAD AFROCOLOMBIANA DE QUILCACE CAUCA, 2012 MODALIDAD PROGRAMA Auditoria y Garant?a de la Calidad en Salud con ?nfasis en Epidemiologia. EDICI?N Popay?n, Universidad EAN, Universidad del Cauca 2012. AUTOR (es) Claudia Isabel Campo Rivera-Sof? Lorena Fl?rez Mart?nez- Mayerli Alexandra Trochez G?mez- Claudia Viviana Pe?a Lemus. PALABRAS CLAVE Barreras, acceso, prestaci?n de servicios, Salud, comunidad afrocolombiana, DESCRIPCI?N Este estudio eval?a las barreras de acceso en la prestaci?n de los servicios de salud para la poblaci?n afrocolombiana del corregimiento de Quilcac? Municipio del Tambo Cauca. FUENTES Bibliograf?a sobre los servicios de Salud Colombianos, comunidad en general del corregimiento de Quilcac? Tambo, archivo del Puesto de Salud, libros sobre salud, leyes, decretos, resoluciones, p?ginas de internet, CONTENIDO El informe contiene el planteamiento del problema de investigaci?n; la pregunta del problema; el estado del arte teniendo encuenta investigaciones similares relacionadas con las barreras de acceso en los servicios de Salud; los objetivos generales y espec?ficos, el marco conceptual tomando como referencia el modelo planteado por Frenk, el dise?o metodol?gico de la investigaci?n , las consideraciones ?ticas que se tuvieron para el desarrollo de la investigaci?n; la operacionalizaci?n de variables, an?lisis de resultados, la discusi?n, compar?ndola con lo encontrado en la investigaci?n y otros estudios y finalmente las respectivas conclusiones y recomendaciones. METODOLOG?A Enfoque:Cuantitativo al emplearse m?todos estandarizados paraconocer las barreras y determinantes 9 del accesoa los servicios de salud que tiene la comunidad afrocolombiana del corregimiento de Quilcac? municipio del Tambo Cauca. Los resultados se presentaron en tablas de distribuci?n de frecuencias. Tipo de investigaci?n: Descriptiva transversal, se describieron las barreras y determinantes de acceso desde la demanda y la ofertaa los servicios de salud. Dise?o: De corte transversal porque se recopilaran los datos en un solo momento. CONCLUSIONES La poblaci?n afrocolombiana presente en el Corregimiento de Quilcac?, exhibe condiciones de vida muy precarias, expresado en t?rminos de pobreza, inequidad, debilidad de su capital humano, a pesar de que el 100% de la poblaci?n esta afiliada a un r?gimen de salud, no es suficiente garant?a para acceder a un servicio de salud con calidad. El modelo de atenci?n que sustenta el SGSSS, desatiende a las particularidades de contexto geogr?fico, social y cultural de esta poblaci?n, desnuda la carencia de pol?ticas p?blicas s?lidas que atiendan a las peculiaridades regionales y viola lo establecido por la Corte Constitucional que consagra el derecho a la salud como un derecho fundamental en conexidad con el derecho a la vida, incurriendo de manera sistem?tica en la negaci?n de la posibilidad de un acceso real a los servicios de salud. En cuanto a las barreras relacionadas con la prestaci?n de servicios, existen dificultades relacionadas con la pobreza, la accesibilidad geogr?fica de los servicios y con elementos organizativos como los tr?mites administrativos, el tiempo de espera y la mala calidad del servicio. Llama la atenci?n que la barrera geogr?fica y la calidad surjan como causa del no uso de servicios entre los asegurados. PERIODO ACAD?MICO I periodo 2012 10 1. PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA 1.1 DESCRIPCI?N GENERAL DEL PROBLEMA Seg?n el informe de macroeconom?a y salud liderado por Jeffrey Sachs (2001) a nivel mundial son por lo menos seis los v?nculos identificables entre las barreras y determinantes del acceso a los servicios de salud. El primero, establece la salud como condici?n necesaria para superar la pobreza. El segundo, propone que la disponibilidad de programas bien orientados permitir?a reducir la mortalidad provocada por enfermedades evitables (y que suelen ser culpables de buena parte del gasto financiero en salud). Un tercer v?nculo se enfoca al control de la natalidad mediante y acceso a la anticoncepci?n. En cuarto lugar se encuentra la necesidad de garantizar la disponibilidad de proveedores e infraestructuras de servicios de salud en todos los niveles de atenci?n. El quinto y sexto v?nculo se enmarcan en un contexto internacional. El quinto propone la lucha contra las enfermedades de los pobres mediante inversiones en bienes p?blicos mundiales en los pa?ses pobres. Y por ?ltimo, el sexto implica un compromiso financiero global dado que en los pa?ses de bajos ingresos, el nivel de gasto en salud es insuficiente para hacer frente a los desaf?os que se plantean en este campo. Todos estos v?nculos hacen parte de las evidencias que demuestran la relaci?n entre el estado y las condiciones de salud de la poblaci?n y la situaci?n econ?mica de los pa?ses en v?as de desarrollo. En palabras de Sen, la salud (como la educaci?n) se encuentra entre las capacidades b?sicas que confieren valor a la vida humana citado por Sachs, 2001. La ausencia de un buen estado de salud inhabilita a los individuos y las familias para lograr el desarrollo personal y la seguridad econ?mica en el futuro. Como ocurre con el bienestar econ?mico de cada familia, la buena salud de la poblaci?n es un factor esencial para la reducci?n de la pobreza, y el desarrollo econ?mico de un pa?s a largo plazo. 11 Se evidencia que los pa?ses con peores condiciones de salud y educaci?n tienen m?s dificultades para lograr un crecimiento sostenido en comparaci?n con los pa?ses que han superado esas deficiencias. Dada la importante repercusi?n de las enfermedades en el desarrollo econ?mico, invertir en salud es un componente substancial de las estrategias generales de desarrollo. Esto es especialmente cierto en los pa?ses pobres en los que la carga de morbilidad es muy elevada. Pero las inversiones en salud alcanzan su m?xima eficacia cuando forman parte de una s?lida estrategia general de desarrollo. En el contexto del desarrollo de las pol?ticas de salud; toman un papel preponderante. Siguiendo la definici?n de la Organizaci?n Mundial de la Salud ? OMS- (2000), un sistema de salud abarca todas las actividades cuya finalidad principal es promover, restablecer o mantener la salud.Siguiendo esta definici?n la responsabilidad de los sistemas de salud no s?lo es la mejora de la salud de las personas sino, su protecci?n contra las p?rdidas financieras del costo de la enfermedad, y la garant?a de un trato digno. En resumen son tres los objetivos fundamentales del sistema: mejorar la salud de la poblaci?n a la que sirve; responder a las expectativas de las personas; y brindar protecci?n contra los costos de la mala salud. En Am?rica Latina es com?n imponer a los sistemas de salud la obligaci?n de ser accesibles, sostenibles y de buena calidad, y en ocasiones tambi?n que exhiban muchas otras virtudes. Sin embargo, bajo la visi?n de la OMS (2000) ciertos objetivos deseados, como la accesibilidad son en realidad un medio para alcanzar un fin, son metas instrumentales. Cuanto m?s accesible sea un sistema, mas deber?a utilizarlo la gente para mejorar su salud. Algunas evidencias indican que los sistemas de salud no est?n funcionando como deber?an. Las personas est?n cada vez m?s descontentas ante la incapacidad de los servicios de salud para proporcionar un nivel de cobertura nacional que satisfaga la demanda y las nuevas necesidades, y frente al hecho de que los 12 servicios de salud prestados no sean acordes con sus expectativas (OMS, 2008). Las crisis econ?micas y pol?ticas plantean a los mecanismos estatales e institucionales el reto de garantizar el acceso a los servicios de salud y la prestaci?n y financiaci?n de esta. HERNANDEZ ME.(2000), en su libro el derecho a la salud en Colombia: obst?culos estructurales; describe el acceso a los servicios de salud como un componente del derecho a la salud m?s tangible y valorado por la poblaci?n, porque aun cuando en la legislaci?n internacional el derecho a la salud abarca otros contenidos asociados a la calidad de vida, m?s all? de la atenci?n asistencial, dicho derecho est? ligado a la resoluci?n concreta de una necesidad de los seres humanos. La principal problem?tica delSistema de Salud en Colombiaantes de la reforma (Ley 100 de1993) era la existencia de grancantidad de poblaci?n con dificultadespara el acceso a losservicios de salud, provocadaprincipalmente por sus limitacionesfinancieras.ECHEVERRY ME. (2008) El derecho a la salud en Medell?n, Colombia, desde la perspectiva de los usuarios, en el contexto de la reforma. Afirma que la reforma pretendi?crear un sistema de salud concobertura universal, m?s eficiente,equitativo y de mejorcalidad. Sin embargo, a pesar de que los defensores del modelo de saludcolombiano mencionan como logro el incremento del aseguramiento, diversasinvestigaciones sobre lasituaci?n del sistema de saludcolombiano despu?s de la Ley100 documentan entre otros efectos, ineficiencia y desperdiciode recursos en laspartes financiera y operativa, mayor segmentaci?n (poblaci?n aun no afiliada y POS diferenciales), desmantelamiento de la red p?blica de servicios, retroceso de indicadores de salud p?blica, deterioro en el acceso y la calidad de los servicios de salud ya que en la pr?ctica, la poblaci?n enfrenta la profundizaci?n de m?ltiples barreras 13 de tipo geogr?fico, normativo, administrativo, econ?mico, cultural y de oferta y lo m?s grave es que los ajustes legislativos han mantenido el modelo y los efectos descritos. En el Departamento del Cauca seg?n un estudio realizado porGONZ?LEZjulio, Problem?tica de la salud enColombia, se relaciona el acceso a los servicios de salud argumentando que el aseguramiento se convirti? en un fin en s? mismo y estar afiliado al SGSSS no garantiza el acceso efectivo a los servicios ya que el predominio del mercado y la rentabilidad financiera de las aseguradoras, impone mecanismos de costos por encima del derecho a la salud. Hay limitaciones desde las normas, los planes de beneficios que generan barreras administrativas, geogr?ficas, econ?micas y culturales desde los diferentes actores involucrados en la cadena de las decisiones. Adicionalmente se visualizan carencias ?ticas individuales e institucionales, el clientelismo y la corrupci?n en el manejo de los recursos, que sumados a la pobreza y dispersi?n geogr?fica de algunas comunidades, hacen que se limite aun m?s el acceso a los servicios de salud. El no tener acceso efectivo a los servicios de salud desestimula la utilizaci?n de los mismos, lo cual puede traer en muchos casos, la cronicidad y complicaciones de las patolog?as, abandono de los tratamientos, incremento de la mortalidad general y por tanto el deterioro del estado de salud; sin olvidar el sentimiento de ?inconformidad e ineficiencia del sistema?. Cabe anotar que seg?n la Ley 1122/07, Sentencia de tutela 760/08 Emergencia social de (2009)son los m?s vulnerables los que enfrenta mas obst?culos en la atenci?n, es decir, los mas pobres son los que menos reciben y los que menos oportunidad tienen de usar los servicios. 14 Adem?s de ello no se pueden olvidar los motivos por los cuales la poblaci?n de escasos recursos no le es posible acceder a los servicios de salud, que entre ellos est? el aspecto econ?mico, la demora en la atenci?n y la inaccesibilidad geogr?fica para llegar hasta los centros de salud m?s cercanos, as? como tambi?n cabe resaltar que los aseguradores, desestimulan la utilizaci?n de los servicios de salud con la exigencia de tr?mites, o con la ubicaci?n de los prestadores en zonas distantes para el usuario, esto sumado a las caracter?sticas sociales de las poblaciones, sus actitudes y creencias frente a las enfermedades y a las acciones de salud;siendo estas evidencias que demuestran que el aseguramiento no garantiza el acceso y la oportunidad a los servicios ni ha removido las barreras econ?micas, generadoras de inequidad en el acceso a los servicios de salud?como lo afirmaVargas J, Molina G. (2009) Acceso a los servicios de salud en seis ciudades de Colombia Limitaciones y consecuencias. Las condiciones de salud de la poblaci?n afrocolombiana es un tema de preocupaci?n a nivel nacional, debido a que muchas de estas personas son pobres, perteneciendo a los estratos 1 y 2, las cuales carecen de mecanismos deseguridad social para protegerse; lo cual se ve reflejado en la Poblaci?n de Quilcac?, corregimiento de etnia afrocolombiana en un 99.9% con una poblaci?n de 700 habitantes de los cuales el 43% corresponden a ni?os y ni?as en edades infantiles y escolares (censo de poblaci?n local y matr?cula escolar 2010)? La gran mayor?a de la poblaci?n vive en condiciones precarias y el estado de vida le obliga a realizar trabajos en las cuales arriesga su integridad f?sica, al someterse a largas y agotadoras jornadas de trabajo en oficios agr?colas y ganaderos para obtener un ingreso acorde a sus necesidades y poder sostener a su familia; en cuanto al acceso a los servicios de salud la poblaci?n manifiesta deficientes condiciones en la prestaci?n de los mismos por lo cual deben recurrir a utilizar medicina tradicional dentro de las cuales se pueden mencionar el curanderismo y la hechicer?a;cabe mencionar que este 15 corregimiento se encuentra ubicado al sur del municipio de El Tambo Cauca, distante de la cabecera municipal a 27 kil?metros por una carretera destapada en mal estado. Lo importante de esta investigaci?n es describir las barreras y los determinantes existentes para acceder a los servicios de salud, que a su vez permite a los hacedores de pol?ticaestablecer los correctivos necesarios para garantizar la utilizaci?n de los servicios con calidad. Teniendo en cuenta lo anterior, se pone en evidencia la necesidad de determinar las barreras de acceso los servicios de salud para la comunidad del corregimiento de Quilcac? municipio de El Tambo Cauca, por lo cual se plantea la siguiente pregunta de investigaci?n: 1.2 FORMULACI?N DEL PROBLEMA ?Cu?les son las barreras y determinantes de acceso a los servicios de salud para la comunidad Afrocolombiana del corregimiento de Quilcac? municipio de El Tambo Cauca durante el a?o primer periodo 2012? 16 2. OBJETIVOS 2.1 General: Describir las barreras y determinantes del acceso en la prestaci?n de los servicios de salud para los habitantes del corregimiento de Quilcac? comunidad afrocolombiana del municipio del Tambo Cauca, durante el I periodo 2012. 2.2 Espec?ficos: ? Describir las barreras de acceso hacia los servicios de salud desde la oferta. ? Describir las barreras de acceso hacia los servicios de salud desde la demanda. 17 3. ESTADO DEL ARTE Numerosos son los estudios de investigaci?n que se han realizado sobre barreras y determinantes de acceso a los servicios de Salud en Colombia y en el mundo, tomados estos aspectos de manera conjunta o aislada resultando en un debate cl?sico donde son muchos los autores que han trabajado en este tema. Partiendo de esta premisa podemos encontrar que: Enun estudio realizado en seis localidades de Santa Fe de Bogot? por ESLAVA RINC?N et al. (1998) Factores condicionantes y determinantes del acceso a los servicios de salud de la poblaci?n del r?gimen subsidiado y de los participantes vinculados del nivel tres de SISBEN de las localidades de Usaqu?n, San Crist?bal, Usme, Suba, Rafael Uribe Uribe y Ciudad Bol?var, acerca de Factores condicionantes ydeterminantes del acceso a los servicios de salud para la poblaci?n afiliada al r?gimen subsidiado y los participantes vinculados del nivel tres del SISBEN; se describe que seg?n el modelo conceptual que se propone, el estudio del acceso a los servicios de salud es un fen?meno caracterizado por la interrelaci?n entre usuarios y el sistema prestador en el que est?n inmersas caracter?sticas propias de cada uno. El fen?meno tiene dos dimensiones: el acceso realizado o uso y, el acceso potencial que mide las posibilidades de la poblaci?n de usar los servicios a partir de su satisfacci?n. Se definen como factores determinantes aquellas variables que explican el acceso realizado y como condicionantes aquellas que lo posibilitan. A partir de ello el estudio fue dise?ado para establecer modelos a partir de las diferentes categor?as de variables: caracter?sticas socio demogr?ficas conocimiento e informaci?n sobre el sistema, satisfacci?n, entre otras. Los resultados de la descripci?n y del an?lisis de regresi?n muestran que los principales factores que condicionan y determinan el uso de servicios de salud para las dos poblaciones estudiadas, dependen fundamentalmente de las caracter?sticas demogr?ficas y 18 socioecon?micas de la poblaci?n, de la organizaci?n y funcionamiento de las instituciones que prestan los servicios y de las relaciones de estas con los usuarios durante el proceso de atenci?n. De igual manera MEJIA Aurelio et al. Revista. Salud p?blica 2007.Determinantes del Acceso a Servicios de Salud en Antioquia. Centro de Investigaciones Econ?micas, Facultad de Ciencias Econ?micas, Universidad de Antioquia, Colombia.En su investigaci?n, construyen un modelo de variable dependiente discreta para conocer los determinantes del acceso real en Antioquia, tanto por motivos curativos como por prevenci?n. La variable end?gena toma el valor de uno si el individuo asiste donde un m?dico o instituci?n de salud y cero en otro caso. Para lo cual las variables explicativas son el estatus socioecon?mico, edad, educaci?n, g?nero, ubicaci?n urbano/rural, estado de salud y el tipo de afiliaci?n a la seguridad social. Entre los principales resultados se encuentra que las variables afiliaci?n, edad y educaci?n son los principales determinantes del acceso a servicios curativos en el Departamento; por otra parte, variables que en teor?a est?n asociadas al acceso como el nivel socioecon?mico, la ubicaci?n geogr?fica y el sexo no resultaron ser significativas en esta estimaci?n. Para el caso de prevenci?n, se encuentra que el nivel socioecon?mico, el grado de escolaridad, la afiliaci?n, el g?nero y el estado de salud contribuyen a explicar el uso de servicios preventivos. RODRIGUEZ Sandra,et al. (Junio de 2008) Estimaci?n de los Determinantes del Acceso a los Servicios de Salud en la Regi?n Caribe. Una perspectiva desde la econom?a de la salud?, financiado por la Direcci?n de Investigaciones y Proyectos ?DIP?, Universidad del Norte, Barranquilla (Colombia). Fue presentado en la VII European Conference on Health Economics: Health Economics and Global Renaissance,en su investigaci?n,analizan el acceso a 19 los servicios de salud para la poblaci?n perteneciente a los reg?menes Contributivo y Subsidiado en la regi?n Caribe colombiano. Se construyen modelos de elecci?n discreta logit simples y Heckman probit para conocer los determinantes del usode los servicios de salud tanto por motivos preventivos como curativos.Entre los principales resultados se encontr? que mientras la diferencia enla probabilidad de acceso para los no afiliados es muy importante en elcaso de uso de los servicios por prevenci?n, esta diferencia no existe enel caso de hospitalizaci?n. Esto sugiere que la severidad de la enfermedadreduce la diferencia de acceso a los servicios de salud de los no afiliadoscon respecto a aquellos que pertenecen a alg?n r?gimen de afiliaci?n. En la misma l?nea se sit?a la investigaci?n realizada por VARGAS Lorenzo Ingrid. (2009). Barreras en el Acceso a la Atenci?n en Salud en Modelos de Competencia, la cual sostiene que en ambos reg?menes (subsidiado, contributivo) y ?reas surgen cuatro tipo de barreras que se retroalimentan relacionadas con: las pol?ticas de aseguramiento, dificultades en la extensi?n y continuidad de la afiliaci?n y prestaciones cubiertas, los instrumentos de control de la utilizaci?n y compra de servicios que emplean las aseguradoras, las deficiencias en la infraestructura y organizaci?n de la red de prestadores y caracter?sticas socioecon?micas de la poblaci?n que atienden. La b?squeda de la rentabilidad econ?mica por parte de aseguradoras y proveedores emerge directamente como una barrera al acceso, que influye adem?s en los obst?culos anteriores. Adem?s de ello se aprecian diferencias en la intensidad con la que las barreras aparecen en el discurso de los informes seg?n r?gimen y ?rea. En el r?gimen subsidiado destacan los obst?culos financieros ligados a la menos cobertura del paquete de beneficios, y por tanto mayores copagos, mientras que en el 20 contributivo emergen con m?s intensidad los obst?culos relacionados con una oferta de servicios poco accesible geogr?ficamente. Por su parte VARGAS J, Molina; En su investigaci?n sobre Acceso a los servicios de salud en seis ciudades de Colombia: limitaciones y consecuencias; se?ala en los hallazgos que el aseguramiento se convirti? en un fin en s? mismo y estar afiliado al SGSSS no garantiza el acceso efectivo a los servicios. El predominio del mercado, la rentabilidad financiera de las aseguradoras, impone mecanismos de contenci?n de costos por encima del derecho de la salud. Hay limitaciones desde las normas, los planes de beneficios que generan barreras administrativas, geogr?ficas, econ?micas y culturales desde los diferentes actores involucrados en la cadena de las decisiones. Adicionalmente, se visualizan carencias ?ticas individuales e institucionales, el clientelismo y la corrupci?n en el manejo de los recursos, que sumados a la pobreza y dispersi?n geogr?fica de algunas comunidades, hacen que se limite a?n m?s el acceso a los servicios de salud. As? mismoFERTELLM. Luisa; realizo una revisi?n sistem?tica de la bibliograf?a, a trav?s de la b?squeda exhaustiva y an?lisis de art?culos originales publicados en los cuales se enmarc? en los modelos te?ricos de Aday y Andersen y Gold, que diferencian entre acceso potencial y realizado y consideran las caracter?sticas de la poblaci?n, proveedores y aseguradoras que influyen en la utilizaci?n; resolviendo que pocos son los estudios que profundizan en factores de contexto ?pol?ticas y caracter?sticas de proveedores y aseguradoras, o en la perspectiva de los actores sobre los factores que influyen en el acceso. Los estudios no parecen indicar un aumento del acceso realizado, salvo en el r?gimen subsidiado- y, en cambio, se?alan la existencia de importantesbarreras relacionadas con factores poblacionales (aseguramiento, renta y educaci?n) y 21 caracter?sticas de los servicios (accesibilidad geogr?fica, organizativas y calidad). RODR?GUEZ A Sandra. En su trabajo de investigaci?n describe en su estudio que el 21.38% de la poblaci?n no obstante haber presentado una necesidad de atenci?n en salud no accedi? al servicio, a?n cuando el 53% de ?stos consideraba que su caso no era leve; 13% por barreras impuestas desde la oferta y 87.2% por las barreras de demanda. La falta de dinero sigue siendo una importante barrera al acceso tanto para poblaci?n con seguro de salud (14.4%), como para la poblaci?n sin ?l, 50.24%. Aunque se muestran evidencias a favor de la estrategia de aseguramiento como facilitador del acceso, la persistencia de barreras financieras sigue imponiendo un reto al sistema de salud colombiano. De igual manera se reporta que a medida que se profundiza en los estudios de los determinantes de la utilizaci?n de los servicios de salud, los factores no monetarios adquieren gran importancia en el control de la demanda. De esta forma, siguiendo a VILLALBA (2004) la estimaci?n de los modelos incluyendo factores no monetarios, demostraron que algunas variables como d?as de espera para la cita y condici?n de aseguramiento remplazan el mecanismo convencional de los precios en la determinaci?n de la demanda por servicios de salud. A nivel de Latinoam?ricase destacan investigaciones como la del doctor Suarez Bustamante Miguel y otros; Inequidad en el uso de los servicios de salud en ni?os y adultos de tres poblaciones rurales del Per?, resolviendo que existe una relaci?n directa entre la utilizaci?n de los servicios de salud y el nivel socioecon?mico. El mejor conocimiento de esta relaci?n es necesario para favorecer la equidad en el acceso al cuidado de salud. En este trabajo estudiamos el uso de servicios, para la poblaci?n adulta entre 15 a 65 a?os, de tres poblaciones rurales del Per?. Para ello se tom? una muestra representativa 22 de la poblaci?n residente en hogares con ni?os menores de 3 a?os, en esas ?reas. Se encontr? que entre 28 y 34% de la poblaci?n adulta, tuvo una enfermedad o accidente el mes previo a la entrevista. En general menos de 45% de todos ellos consultaron con alguien por estos problemas. En total, alrededor de la tercera parte de los adultos consultaron en alg?n servicio sobre su problema de salud. Entre quienes no buscaron asistencia m?dica, los factores desmotivadores m?s importante fueron el econ?mico, y en menor medida el no considerar su problema como de importancia. Se concluye que en las zonas estudiadas existe una alta morbilidad, y una bala tasa de uso de los servicios de salud. Esta pobre utilizaci?n se mostr? dependiente de factores posibilitadores (econ?micos), pre disponentes (etno-culturales) y de los propios servicios En la misma l?nea de investigaci?n COMES Yamila et al. 2006 Unifica el criterio de selecci?n de los diferentes grupos como la vulnerabilidad social que presentan. Se desarrolla una metodolog?a de estrategia cualitativa. Se tomaron como unidades de an?lisis a usuarios, poblaci?n no usuaria y trabajadores del hospital seleccionado. Se llega a la conclusi?n de que la accesibilidad en el sistema de salud es un v?nculo que se construye entre los sujetos y los servicios implicando analizar tanto las condiciones y discursos de los servicios como las condiciones y representaciones de los sujetos en tanto estos manifiestan la modalidad particular que adquiere la utilizaci?n de los servicios. 23 4. MARCO TE?RICO GENERALIDADES DE SERVICIOS DE SALUD Los servicios de salud son construcciones sociales establecidas para atender las necesidades de salud de una poblaci?n en t?rminos de promover la salud, prevenir la enfermedad, reparar la salud da?ada por la enfermedad y rehabilitar a los individuos en quienes quedan secuelas discapacitantes y se constituyen en un factor importante para mejorar el bienestar y la calidad de vida de la poblaci?n. Seg?n CONTRERAS, Francisco. Espa?a (2007) Revista Derechos Sociales en salud?El Sistema General de Seguridad Social: tiene como objetivos regular el servicio p?blico esencial de salud y crear condiciones de acceso a los servicios en todos los niveles de atenci?n. El centro de la reforma colombiana consisti? en la definici?n de un sistema de aseguramiento que descansa sobre los principios de universalidad, solidaridad y eficiencia. Para ello se crea el r?gimen contributivo de aseguramiento para la poblaci?n con capacidad de pago, trabajadores con sus familias- y el r?gimen subsidiado para la poblaci?n con recursos limitados o sin capacidad de pago?. La cobertura universal implica el derecho al mismo Plan Obligatorio de Salud POS:?ste ofrece protecci?n integral en atenci?n de la salud a la poblaci?n afiliada en las fases de educaci?n, informaci?n, promoci?n y prevenci?n de la salud, tratamiento y rehabilitaci?n, incluyendo la provisi?n de medicamentos esenciales bajo su denominaci?n gen?rica, para los diferentes tipos de servicios y en todos los niveles de complejidad?. 24 TOBAR Maricela Revista (2000) Pol?ticas P?blicas Saludables del Programa Salud para todos los colombianos; Se plantea un sistema de salud con dos reg?menes paralelo: el contributivo, para los ciudadanos con capacidad de pago, y el subsidiado, para los m?s pobres. Con el fin de determinar el estrato socioecon?mico se aplica una encuesta, el SISBEN, para los afiliados del r?gimen subsidiado (estratos 1 y 2) los aportes llegan del Estado; Una vez que una familia recibe su clasificaci?n de estrato socioecon?mico seg?n la encuesta, y si ?ste es de nivel 1 ? 2, debe ser afiliado por una Empresa Prestadora de Servicios de Salud EPS-s que le otorga un carn? para accederalos servicios de salud?. Por otro lado la utilizaci?n de los servicios de salud provee una estructura que describe aquellos factores que inhiben o facilitan la entrada al sistema de prestaci?n de servicios de salud como una medida de d?nde, cu?n a menudo y con qu? prop?sito la entrada es alcanzada y como ?sta es inhibida (o facilitada), factores que operan para afectar la admisi?n. Esta estructura conceptual usa una perspectiva de sistema para integrar un rango de variables individuales, ambientales y relacionadas con el proveedor asociadas con la decisi?n de b?squeda de atenci?n. Los factores que influyen en la utilizaci?n de los servicios de salud son ?tiles para identificar la satisfacci?n del consumidor y de este modo formular pol?ticas y programas que fomenten la apropiada utilizaci?n de los servicios, con el fin de promover el mejoramiento de la calidad de vida de las personas; Para la poblaci?n afrocolombiana que se define como: La poblaci?n negra de Colombia descendientes de africanos, esclavizados y tra?dos a Am?rica desde la ?poca de la Colonia, en el siglo XVI. Desde la llegada al pa?s se caracterizaron por mantener estados de salud precarios por lo cual se busca realizar esta investigaci?n en este tipo de comunidad. 25 Para COMES Yamila, et al (2006 ciudad de Buenos aires argentina) La perspectiva relacional entre poblaci?n y servicios.La sola existencia o disponibilidad de tales servicios y la concreci?n de las necesidades y demandas en salud, no determinan por si solos la interacci?n efectiva que ha de darse para que los servicios de salud cumplan su misi?n y la poblaci?n resuelva sus necesidades de atenci?n. Una de las caracter?sticas del Sistema General de Seguridad Social en Colombia es la Accesibilidad, que seg?n la revisi?n de la literatura en torno a este concepto muestra que, con mucha frecuencia, los t?rminos acceso y accesibilidad se utilizan indistintamente, siendo a su vez sin?nimos de uso, utilizaci?n y cobertura. Sin embargo, para F. Velandia et al en su Revista Acceso a los servicios de salud: Conceptos, metodolog?as y casos afirman que el acceso a los servicios de salud es un fen?meno complejo en el cual se presenta una sucesi?n de acontecimientos que pueden partir desde el momento en que surge la necesidad de atenci?n m?dica, hasta el momento en que se inicia o se contin?a la utilizaci?n de los servicios. Autores como J. Frenk. En la Revista deSalud P?blica de M?xico (1985)distingue los t?rminos de accesibilidad y acceso, entendiendo el primero como una caracter?stica de los recursos de atenci?n y asignando el segundo a los factores y caracter?sticas correspondientes a la poblaci?n. El consenso es que el acceso a un determinado servicio conlleva no solamente la disponibilidad de recursos, sino que comprende adem?s la relevancia, oportunidad y adecuaci?n de estos con las reales necesidades de la poblaci?n. Diversos autores comoJ. Paganini Revista OPS (1995) Evaluaci?n de la accesibilidad, cobertura, calidad y equidad en salud.Consideran que el acceso 26 es el grado de ajuste entre las caracter?sticas de los recursos de atenci?n a la salud y las caracter?sticas de la poblaci?n, y por tanto se mide en aquel espacio de interacci?n entre ellos. Adicionalmente, en la conceptualizaci?n y medici?n del acceso a servicios de salud DONABEDIAN (1973). Distingue el acceso potencial y el acceso realizado. El primero hace referencia a aquellas caracter?sticas y condiciones de la poblaci?n y del sistema prestador de servicios que posibilitan la atenci?n en salud. El segundo se refiere a aspectos relacionados con el ingreso efectivo al sistema y con el resultado de la interacci?n entre poblaci?n y el sistema prestador, como son la utilizaci?n de los servicios de atenci?n m?dica y la satisfacci?n de las necesidades del usuario o consumidor. Por otra parte algunos investigadores enfatizan que el concepto de acceso es mejor considerado en el contexto de si las personas que actualmente tienen necesidad de atenci?n m?dica la reciben o no. DONABEDIAN, A. (1972). Argumenta que ?la prueba de acceso es uso de servicios, no simplemente la presencia de una instalaci?n?, y que el acceso puede en consecuencia ser medido por el nivel de uso en relaci?n con la necesidad. FREEBORN, D. y GREENLICKM; tambi?n sugieren que la accesibilidad implica que personas en poblaciones bajo riesgo usen servicios a tasas proporcionales y apropiadas para la necesidad existente por atenci?n. Por su parte el Bureau of Health; ha desarrollado un indicador emp?rico del concepto de acceso basado en necesidad; considerando el acceso como el uso de servicios por la poblaci?n bajo riesgo relativo a su necesidad expresada por atenci?n. 27 De forma m?s precisa al hablar de acceso a los servicios de salud se hace referencia al proceso mediante el cual las personas buscan atenci?n y ?sta se logra. En esa perspectivaFRENK, Julio. Pide que se reserve el t?rmino de acceso para denotar la capacidad de un cliente o grupo de clientes para buscar y obtener atenci?n; acceso se refiere a una caracter?stica de la poblaci?n de usuarios potenciales o reales de los servicios?. Entre los aportes m?s reconocidos y en torno a los cuales existe un mayor consenso est?n los de DONABEDIAN (1973) y FRENK (1985). En particular, se adopta la accesibilidad como un concepto m?s general que incluye el acceso y se refiere al ?grado de ajuste? entre las caracter?sticas de la poblaci?n y las de los recursos de atenci?n de la saludDONABEDIAN A. (1973); adem?s se plantean diferentes dominios para el estudio de la accesibilidad, desde un dominio estrecho que solamente involucra la b?squeda de la atenci?n y el inicio de ella (el acceso o la demanda efectiva), a uno intermedio que adem?s de la anterior tambi?n considera la continuaci?n en la atenci?n, y, finalmente, un dominio amplio que incorpora el deseo de la atenci?n (ver esquema 1). Esquema 1. Los dominios del acceso a los servicios de salud 28 Teniendo en cuenta la ilustraci?n ofrecida por FRENK, se aprecia la naturaleza del acceso como un proceso mediante el cual puede lograrse que una necesidad de atenci?n, bien sea por el deterioro en el estado de salud o por un diagn?stico sobre el mismo y la promoci?n de su mejoramiento, se satisfaga completamente. Desde un punto de vista sist?mico, en tal proceso est?n involucrados diversos momentos o etapas que pueden ser objeto de an?lisis o intervenci?n, como la motivaci?n que tienen las personas para solicitar una atenci?n, la facilidad para entrar en contacto con los servicios de salud y su satisfacci?n final. En la presente investigaci?n se abord? una adaptaci?n del modelo te?rico propuesto por ADAY Y ANDERSEN (1974), Andersen (1995) y la metodolog?a utilizada por Restrepo et. al., (2006) una ?til forma de clasificar las barreras al acceso presentadas en el marco te?rico. 29 4.2 MODELO TE?RICO BARRERAS AL ACCESO POTENCIAL Y REAL BARRERAS AL ACCESO POTENCIAL Y REAL Del lado de la oferta A la entrada Contacto inicial: Tiempo de viaje Medio de transporte Distancia desde la residencia hasta el lugar de atenci?n Horarios de atenci?n Al interior Dificultades para obtener el servicio: Muchos tr?mites para la cita Tiempos de espera A la salida Aspectos de la estructura del sistema de entrega de servicios Del lado de la demanda Predisposici?n Caracter?sticas sociodemogr?ficas Estructura social Cultura Habilidad Dotaciones que tienen los individuos para demandar servicios tales Ingresos Seguro de Salud Utilizaci?n Relacionadas con las caracter?sticas propias de los recursos como: Tipo de servicio: Hospitalizaci?n M?dico Medicamentos Odont?logo Entre otros 30 Una de las propuestas te?ricas sobre acceso que mayor repercusi?n ha obtenido es el ?Modelo de Comportamiento de Utilizaci?n de servicios de salud?, desarrollado por ADAY, ANDERSEN. El cual se basa en los trabajos in?ciales de Andersen en los a?os 60s, en los que estudia las causas y patrones de uso de los servicios. A continuaci?n se exponen los fundamentos del marco explicativo de Aday y Andersen, las principales cr?ticas que ha suscitado su aplicaci?n y un recorrido breve por otros marcos te?ricos que abordan estas debilidades. RICKETTSTc, GOLDSMITHLj. 2005, 274 ? 80. Afirma que aunque el modelo ha ido sufriendo paulatinas modificaciones, sus rasgos principales son la distinci?n entre dimensiones del acceso: el acceso potencial y el acceso real. El acceso real refleja la utilizaci?n efectiva de servicios y satisfacci?n mientras que el acceso potencial se refiere a aquellos factores que predisponen a la utilizaci?n de servicios (actitudes, creencias), que capacitan (disponibilidad y organizaci?n de los servicios), y a las necesidades de atenci?n a la salud de los individuos. Los indicadores de resultado que proponeADAY y ANDERSEN para medir el acceso se basar?an en la utilizaci?n de servicios y en la satisfacci?n con la atenci?n recibida. Las categor?as principales en la medici?n de la utilizaci?n ser?an: la frecuencia y continuidad del uso (visitas, ingresos o altas hospitalarias), el tipo de servicio utilizado (atenci?n especializada, primaria); del lugar en el que recibi? atenci?n (domicilio, hospital, centro de atenci?n primaria); el prop?sito de la atenci?n recibida (preventiva, curativa); etc. Andersen propone la evaluaci?n de la satisfacci?n de los usuarios en relaci?n a aspectos de su experiencia en la b?squeda de la atenci?n como la conveniencia de la atenci?n recibida, y sobre todo de la atenci?n. 31 5.METODOLOG?A 5.1 Enfoque: El enfoque es cuantitativo al emplearse m?todos estandarizados para conocer lasbarreras de accesoen cuanto a los servicios de salud que tiene la comunidad afrocolombiana del corregimiento de Quilcac? municipio del Tambo Cauca. 5.2 Tipo de investigaci?n: Descriptiva transversal, se describieron las barreras de acceso desde la demanda y la oferta a los servicios de salud que tiene la comunidad afrocolombiana del Corregimiento de Quilcac? Municipio del Tambo Cauca. 5.3 Dise?o: De corte transversal porque se recopilaran los datos en un solo momento. 5.4 Poblaci?n y muestra Poblaci?n:La poblaci?n objeto estuvo conformada por 700 habitantes del corregimiento de Quilcac? comunidad afrocolombiana del Municipio del Tambo Cauca; quienes fueron seleccionados seg?n los criterios de tipificaci?n. Muestra 32 Poblaci?n afrocolombiana residente en el corregimiento de Quilcac? municipio del Tambo cauca; quienes cumplieron con todos los criterios de tipificaci?n del estudio. Para determinar el tama?o de la muestra se utilizo el programa estad?stico STATS, con un error m?ximo aceptable del 5%, un porcentaje estimado de la muestra del 50% y nivel deseado de confianza del 95%, para un total de 241 habitantes. 5.5 M?todo de recolecci?n de datos Se realiz? por medio de observaci?n, revisi?n del archivo del centro de Salud, entrevistas, utilizando una encuesta dise?ada para evaluar las principales caracter?sticas del acceso a los servicios de salud desde la oferta y demanda en las personas que participaron del estudio. 5.6 Procedimientos para la recolecci?n de la informaci?n Se inicio con una revisi?n bibliogr?fica y reconocimiento contextual, luego se realiz? un acercamiento con la comunidad, utilizando como estrategia una reuni?n dirigida y participativacon la poblaci?n a estudio y algunos l?deres y personal de la administraci?n municipal del Tambo. En esta primara fase se logro la autorizaci?n para realizar el estudio. En la segunda fase se realizaron entrevistas a l?deres de la comunidad y a algunos funcionarios del centro de Salud, para el desarrollo de la encuesta. As? mismo, se realizo una visita casa a casa y se entrevisto una persona por familia. El tiempo utilizado para el diligenciamiento de cada encuesta fue de 15 minutos en los cuales se les dio una explicaci?n previa sobre las preguntas de la encuesta y se solicito la firma del consentimiento informado antes del diligenciamiento de la misma. Una vez 33 terminada la fase de recolecci?n de informaci?n, se procedi? a ingresar los datos al sistema SPSS-19 para realizar su respectivo an?lisis estad?stico. 5.7 Criterios de tipificaci?n de la muestra Criterios de Inclusi?n ? Participar de forma voluntaria. ? Ser residente de la comunidad afrocolombiana del corregimiento de Quilcac?. ? Estar presente en los d?as de recolecci?n de datos. Criterios de Exclusi?n ? No contar con el consentimiento informado de los participantes. ? No brindar informaci?n completa para el diligenciamiento de los instrumentos de recolecci?n de la informaci?n. 5.8 Fuentes de informaci?n Fuentes primarias: La informaci?n original fue suministrada voluntariamente por la comunidad, afrocolombiana del corregimiento de Quilcac?; ya que ellos fueron la fuente principal para el desarrollo del estudio. 5.9 Plan de tabulaci?n y an?lisis de la informaci?n: Se realiz? el procedimiento de doble digitaci?n de los datos en el programa 34 Excel 2007 antes de ser trasladados al programa SPSS -19. Para el an?lisis de las variables cuantitativas se hizo necesario determinar los promedios y las desviaciones est?ndar, y tambi?n sus frecuencias con sus respectivos porcentajes. En las variables cualitatativas se hizo necesario determinar las frecuencias y sus porcentajes. 35 6. OPERACIONALIZACI?N DE VARIABLES Y/O HIP?TESIS Cuadro 1. Operacionalizaci?n de categor?as de an?lisis, variables y/o hip?tesis VARIABLE DEFINICI?N OPERACIONAL VALOR ASIGNADO NATURALEZA ESCALA FORMA DE RECOLECCI?N DE LA INFORMACI?N 1. Sexo Caracteres sexuales que identifican a un Individuo. 1. Hombre 2. Mujer Cualitativa Nominal Encuesta 2. Edad Tiempo transcurrido d?as, meses, a?os desde el nacimiento hasta el periodo actual. 1. 0-1 a?os 2. 2-4 a?os 3. 5-14 a?os 4. 15-44 a?os 5. 45-59 a?os 6. 60-100 a?os Cuantitativa Continua Encuesta 3. Estado civil Situaci?n jur?dica en la familia y la sociedad 1. Casado 2. Soltero 3. Viudo 4.Uni?n libre 5. Separado Cualitativa Nominal Encuesta 4. Numero de hijos hijos nacidos vivos 1. 0-2 2. 3-1 Cuantitativa Discreta Encuesta 5. Procedencia Lugar donde Actualmente habita 1. Urbano 2. Rural cualitativa Nominal Encuesta 36 VARIABLE DEFINICI?N OPERACIONAL VALOR ASIGNADO NATURALEZA ESCALA FORMA DE RECOLECCI?N DE LA INFORMACI?N 6. Nivel de Escolaridad Nivel educativo que presenta Una persona. 1: Ninguna 2:Primaria incompleta 3: primaria completa 4:secundaria incompleta 5: secundaria completa 6: t?cnico 7: tecnol?gico 8: universitario 9: otro Cualitativa Ordinal Encuesta 7. Ocupaci?n Actividad principal del paciente en el ?ltimo mes 1.Trabajo 2.Estudio 3.Buscar trabajo 4.Oficios del hogar 5.Otro Cualitativa Nominal Encuesta 8. Poblaci?n a la que pertenece Grupos con caracter?sticas hereditarias comunes. 1. Ind?gena 2. Afrocolombiano 3. Negro 4. Raizal 5. otro Cualitativa Nominal Encuesta 37 VARIABLE DEFINICI?N OPERACIONAL VALOR ASIGNADO NATURALEZA ESCALA FORMA DE RECOLECCI?N DE LA INFORMACI?N 9. Nivel de SISBEN Determinar la situaci?n socioecon?mica de las personas. 1. Estrato 1 2. Estrato 2 3. Estrato 3 4. Estrato 4 5. Estrato 5 6. Estrato 6 7.No esta calificado 8. no sabe. Cualitativa Ordinal Encuesta 10. Cu?nto es su ingreso semanal Valor en pesos del ingreso semanal. 1. $0-$147.250 2. $147.251 - $350.000 Cuantitativa Continua Encuesta 11. Afiliaci?n a seguridad social Es una celebraci?n de contratos de prestaci?n de servicios u ?rdenes en salud. 1. Si 2. No 3. No sabe. Cualitativa Nominal Encuesta 12. Entidad a la que esta afiliado Entidad aseguradora del riesgo en salud 1. Asmet Salud 2. Caprecom 3. Cosmitet 4. Saludvida 5. Nueva EPS 6. Saludcoop Cualitativa Nominal Encuesta 38 VARIABLE DEFINICI?N OPERACIONAL VALOR ASIGNADO NATURALEZA ESCALA FORMA DE RECOLECCI?N DE LA INFORMACI?N 13. Cuando se enferma a que entidad acude Entidad prestadora de salud. 1. Hospital 2. Consultorio particular 3. Curandero 4. Usted mismo o la familia Cualitativa Nominal Encuesta 14. Tipo de servicio con en el que cuenta el centro de salud Servicios de salud que ofrece la entidad donde recibe su atenci?n. 1. Urgencias 2. Hospitalizaci?n 3. Medicina general 4. Medicamentos 5. Odontolog?a 6. Otro Cualitativa Nominal Encuesta 15. R?gimen de afiliaci?n en Salud Plan estricto y regulado a todas las personas vinculadas 1. Contributivo. 2. Subsidiado 3. Poblaci?n pobre sin subsidio. Cualitativa Nominal Encuesta. 16. Condici?n de salud Situaci?n de salud en la cual la persona se encuentra actualmente. 1. Excelente. 2. Muy buena 3. Buena 4. Regular 5. Mala Cualitativa Ordinal Encuesta. 17. Condici?n de salud f?sica en el ?ltimo mes Alteraci?n de los sistemas corporales en el mes. 1. 0-10d?as 2. 11-20 d?as 3. 21-30 d?as Cuantitativa Discreta Encuesta 39 VARIABLE DEFINICI?N OPERACIONAL VALOR ASIGNADO NATURALEZA ESCALA FORMA DE RECOLECCI?N DE LA INFORMACI?N 18. Condici?n de salud mental en el ?ltimo mes Alteraci?n de sus relaciones sociales, psicol?gicas en su entorno durante el mes. 1. 0-10d?as 2. 11-20 d?as 3. 21-30 d?as Cuantitativa Discreta Encuesta. 19. Tiempo de viaje Tiempo en el cual se demora en llegar desde su casa hasta el centro de salud. En horas Cuantitativa Discreta Encuesta 20. Medio transporte Medio de traslado de personas o bienes desde un lugar hasta otro. 1. Carro 2. Motocicleta 3. Bicicleta 4. Caballo 5. Ninguno Cualitativa Nominal Encuesta. 21. Distancia desde la residencia hasta el lugar de atenci?n Mide la relaci?n de lejan?a entre dos puntos. En metros y kil?metros Cuantitativa Discreta Encuesta 22. Frecuencia de la Atenci?n Cuantas veces al mes se ofrece el servicio de salud a la poblaci?n. En D?as Cualitativa Nominal Encuesta 40 VARIABLE DEFINICI?N OPERACIONAL VALOR ASIGNADO NATURALEZA ESCALA FORMA DE RECOLECCI?N DE LA INFORMACI?N 23. Muchos Tr?mites para la cita Registro de car?cter administrativo para ser atendido en un servicio de salud. 1. SI 2. NO 3. Algunas veces Cualitativa Nominal Encuesta 24. Tiempos de espera Promedio de minutos que transcurren entre el momento en queel usuario solicita la atenci?n en el servicio de salud y el inicio de esta por el m?dico o profesional de salud. 1. 0-60minutos 2. 61-120 3. 121-180 Cuantitativa Discreta Encuesta 25. Calidad en el servicio de salud Calidad en la asistencia sanitaria esencial accesible a todos los individuos y familias de la comunidad 1. Excelente. 2. Muy buena 3. Buena 4. Regular 5. Mala Cualitativa Ordinal Encuesta. 26. Calidad en el tratamiento recibido Calidad en el tratamiento recibido 1. Excelente. 2. Muy buena 3. Buena 4. Regular 5. Mala Cualitativa Ordinal Encuesta. 41 7. CONSIDERACIONES ?TICAS: Con el objetivo de hacer un estudio que respete de forma integral y ?tica a los individuos que intervienen en esta investigaci?n, se plante? en primer lugar realizar la exploraci?n de acuerdo a la legislaci?n vigente y en segundo solicitando el consentimiento de cada uno de los participantes para generar m?s confianza en los datos obtenidos y poder exponer los resultados de forma p?blica y abierta como una contribuci?n a la generaci?n de conocimiento y fortalecimiento de la academia y la ciencia. Nivel de riesgo de la investigaci?n: Las investigaci?n realizada se considera de bajo riesgo seg?n la resoluci?n 8430. Procedimiento del consentimiento informado: ? La justificaci?n y los objetivos de la investigaci?n. ? Los procedimientos que vayan a usarse y su prop?sito incluyendo la identificaci?n de aquellos que son experimentales. ? Las molestias o los riesgos esperados. ? Los beneficios que puedan obtenerse. ? Los procedimientos alternativos que pudieran ser ventajosos para el sujeto. ? La garant?a de recibir respuesta a cualquier pregunta y aclaraci?n a cualquier duda acerca de los procedimientos, riesgos, beneficios y otros asuntos relacionados con la investigaci?n y el tratamiento del sujeto. 42 Procedimiento para asegurar confidencialidad y voluntariedad: ? La libertad de retirar su consentimiento en cualquier momento y dejar de participar en el estudio sin que por ello se creen perjuicios para continuar su cuidado y tratamiento. ? La seguridad que no se identificar? al sujeto y que se mantendr? la confidencialidad de la informaci?n relacionada con su privacidad. ? El compromiso de proporcionarle informaci?n actualizada obtenida durante el estudio, aunque ?sta pudiera afectar la voluntad del sujeto para continuar participando. 43 8. CRONOGRAMA ACTIVIDADES MESES 1 2 3 4 5 6 7 8 9 FASE 1 Reconocimiento de la poblaci?n. x Solicitud y autorizaci?n para la ejecuci?n del proyecto x FASE 2 Recopilaci?n de Informaci?n x Creaci?n de la base de datos X x x An?lisis y tabulaci?n de la informaci?n x x Comprensi?n de textos x Conclusiones y recomendaciones x 44 9. AN?LISIS DE LA INFORMACI?N Tabla 1. Distribuci?n seg?n las barreras de acceso del lado de la demanda 10. CARACTER?STICAS n =240 % SEXO Hombre 65 27.1 Mujer 175 72.9 EDAD EN A?OS Media 31.2 Ds17.1 5-14 33 13.8 15-44 148 61.7 45-59 45 18.8 60-100 14 5.7 ESTADO CIVIL Casado 15 6,3 Soltero 161 67,1 Viudo 5 2,1 Uni?n libre 57 23,7 Separado 2 0,8 NUMERO DE HIJOS Media 1,57 DS: 2,19 <2 190 79,2 >3 50 20,8 ZONA DE RESIDENCIA urbana 0 0,0 Rural 240 100,0 NIVEL DE ESCOLARIDAD Ninguno 14 5,8 Primaria incompleta 88 36,7 Primaria completa 3 1,3 Secundaria incompleta 104 43,3 Secundaria completa 16 6,7 T?cnico 2 0,8 Tecnol?gico 1 0,4 Universitario 12 5,0 OCUPACION Trabajo 17 7,1 Estudio 97 40,4 Busca trabajo 16 6,7 Oficios del hogar 107 44,6 Otro 3 1,3 A QUE TIPO DE POBLACI?N PERTENECE Afro Colombiano 236 98,3 Negro 4 1,7 NIVEL DE SISBEN I 233 97,1 II 5 2,1 III 2 0,8 INGRESO MENSUAL Media 96. 616 DS 175558,5 ? 1 SMLV 236 98,3 ? 1 SMLV 4 1,7 45 Tabla 1. Distribuci?n seg?n las Barreras de acceso del lado de la demanda (Continuaci?n) CARACTER?STICAS n = 240 % AFILIACI?N SALUD Si 239 99,6 No Sabe 1 0,4 ENTIDAD DE SALUD EN QUE ESTA AFILIADO Asmet Salud 206 85,8 Caprecom 17 7,1 Cosmitet 9 3,8 Salud vida 1 0,4 Nueva EPS 2 0,8 Saludcoop 4 1,7 No sabe 1 0,4 CUANDO ESTA ENFERMO ACUDE A Hospital 234 97,5 Consultorio Particular 2 0,8 Curandero 3 1,3 Usted mismo o la familia 1 0,4 SERVICIO AL QUE CONSULTA AL CENTRO DE SALUD Medicina General 240 100,0 R?GIMEN DE AFILIACI?N Contributivo 19 7,9 Subsidiado 220 91,7 Poblaci?n pobre sin subsidio 1 0,4 PERCEPCION DE SU ESTADO DE SU SALUD Excelente 1 0,4 Muy buena 3 1,3 Buena 153 63,8 Regular 77 32,1 Mala 6 2,5 DIAS DE ENFERMEDAD F?SICA Media 5,7 Ds 8,7 (0-10) 177 73,8 (11-20) 50 20,8 (21-30) 13 5,4 DIAS DE ENFERMEDAD MENTAL Media 0,1 Ds 0,9 (0-10) 240 100,0 46 En la tabla 1.se presentan las barreras de acceso desde la demanda que enfrenta la poblaci?n afrocolombiana del corregimiento de Quilcac?. Con relaci?n al sexo, 4 de cada 5 integrantes de la poblaci?n eran mujeres, presentaron un promedio de edad de 31,2 a?os, donde 3 de cada 5 de los evaluados, se encontraban en un rango entre 15-44a?os de edad. De acuerdo con el nivel de escolaridad se encontr? que el 36,7% ha realizado primaria incompleta y aproximadamente 1 de cada 10 de los evaluados ha culminado su secundaria completa. Seg?n el entorno familiar, la mayor?a de la poblaci?n, 79,2%, tiene entre 0 y 2 hijos. De acuerdo con el estado civil de la poblaci?n 3 de cada 5 de los encuestados eran solteros. EL 100% de la poblaci?n vive en la zona rural del Corregimiento de Quilcac?, donde el 98,3% se consideran afrocolombianos y el 1,7% se consideran negros. Seg?n la condici?n socioecon?mica de las familias, aproximadamente el 100% de la poblaci?n se encuentra en el nivel I del SISBEN. Con respecto a la ocupaci?n, se encontr? que 1 de cada 10 trabajan, o est?n buscando trabajo, mientras que 4 de cada 10 estudian. La mayor?a de la poblaci?n 44.6% se dedica a oficio del hogar. En cuanto a los ingresos en pesos Colombianos la mayor?a, (98,3%) reciben menos de un salario m?nimo legal vigente, con un promedio de $96.616,7 mensuales. 47 Con respecto a la Seguridad Social en Salud el 99.6% de las personas que hicieron parte del estudio se encontraban afiliadas, de los cuales 9 de cada 10 encuestados estabanasegurados en el r?gimen Subsidiado, y de estos 8 de cada 10 pertenec?an a la EPS-s ASMET Salud. Se logr? determinar que el 97.5% de las personas evaluadas, acuden al hospital cuando se encuentran enfermos, utilizando el servicio de Medicina General en el 100% de los casos. En relaci?n al estado general de salud 3 de cada 5 lo consideraron bueno, sin embargo, el 73,8% y el 100% manifestaron haber estado enfermos en los ?ltimos 10 d?as en cuanto a su salud f?sica y mental respectivamente. 48 Tabla 2. Barreras de acceso del lado de la oferta BARRERAS DE ACCESO n =240 % TIEMPO DE VIAJE EN MINUTOS Media 114 (0 ? 90) 6 Ds 10,2 2,5 (91,180) 234 97,5 MEDIO TRANSPORTE Carro 234 97,5 Motocicleta 6 2,5 DISTANCIA HASTA EL HOPITAL NIVEL I 27Km 240 100,0 OPORTUNIDAD DE LA ATENCI?N MEDICA EN SU TERRITORIO Cada 15 d?as 240 100,0 MUCHOS TRAMITES PARA LA CITA MEDICA Si 218 90,8 No 19 7,9 Algunas veces 3 1,3 TIEMPO DE ESPERA EN MINUTOS Media 111,42 Ds 50,509 0-60min 79 32,9 61-120min 101 42,1 121-180min 60 25,0 EL SERVICIO PRESTADO ES: Bueno 74 30,8 Regular 160 66,7 Malo 6 2,5 EL TRATAMIENTO OFRECIDO PARA SU ENFERMEDAD FUE: Excelente 1 0,4 Muy Bueno 3 1,3 Bueno 63 26,3 Regular 169 70,4 Malo 4 1,7 49 En la tabla 2 se describen los resultados con respecto a las barreras de acceso a los servicios de salud del lado de la oferta. La mayor?a de la poblaci?n (97,5%) manifiesta que el desplazamiento hacia el hospital nivel I del Municipio del Tambo tiene una duraci?n entre 91 y 180 minutos, con un promedio de 114 minutos, Ds 10,2. Aproximadamente el 100% de la poblaci?n utiliza como medio de transporte el carro, con una distancia de 27 km hasta el hospital nivel I. La oportunidad de la atenci?n m?dica en su propio territorio es de cada 15 d?as, donde 9 de cada 10 manifiestan que existen muchos tr?mites para la asignaci?n de una cita m?dica con un promedio de tiempo de espera de 2 horas. 6 de cada 10 personas que asisten a esas consultas consideran que el servicio prestado al igual que el tratamiento ofrecido para su enfermedad es regular. 50 10. DISCUSI?N DE LOS RESULTADOS Para discutir los resultados obtenidos al final de la investigaci?n, se analizar? cada uno de ellos mediante la utilizaci?n del modelo comportamental propuesto por ADAY Y ANDERSEN (1974) y (1995) donde se realiz? una clasificaci?n de las barreras de acceso a los servicios de salud en la comunidad afrocolombiana del corregimiento de Quilcac? Municipio del Tambo Cauca. Coincidiendo con la revisi?n de la literatura de VARGAS Lorenzo et al. Muestran que la reforma colombiana ha sido considerada como una experiencia exitosa en la mejora del acceso por el incremento de la cobertura en la afiliaci?n; no obstante, la afiliaci?n a Sistema General de Seguridad Social en Salud no es equivalente al acceso adecuado. En este sentido, el estudio analizado no parece indicar un aumento en la utilizaci?n de servicios, as? como tambi?n muestra la presencia de barreras que dificultan el acceso, para la poblaci?n asegurada como lo demuestran los resultados del presente estudio. En relaci?n a las barreras de acceso del lado de la demanda de los servicios de salud, que enfrenta la poblaci?n de Quilcac?, se evidencia que su caracterizaci?n socioecon?mica es el factor que m?s influye, ya que es una poblaci?n 100% afrodescendiente, y al igual que la situaci?n nacional de losafro descendientes, la pobreza, es uno de los factores que golpea con m?s intensidad a esta poblaci?n. Entre todos los eslabones del ?c?rculo vicioso de la pobreza?; para la poblaci?n de Quilcac?, el desempleo se califica en un (92,9%), de las ocupaciones informales y la baja remuneraci?n del trabajo (ingreso mensual promedio $96.616,7 en el 98,3% de los casos), por ser determinantes centrales del ingreso, guardan una relaci?n estrecha con su baja calidad de vida relacionada a su vez con su escasa capacidad para demandar los servicios de salud como lo afirma. VI?FARA, Carlos Augusto. 2007; en 51 el?Documento del eje desarrollo econ?mico-g?neroen el Plan integral de Largo Plazo para la poblaci?n negra, afrocolombiana, palenquera yraizal?. Departamento Nacional de Planeaci?n; Bogot?. En lo que respecta a la educaci?n recibida, muestran que al igual del promedio nacional tienen, en general, menor nivel educativo, una alta tasa de inasistencia escolar sobre todo en edades tempranas; exhiben un porcentaje elevado de analfabetismo (5,8% frente a 10,9% del promedio nacional), seg?n URREA, Fernando; et al. 2006. ?Perfil socio demogr?fico de la poblaci?n afrocolombiana en las ciudades de Cali y Cartagena con base en los datos del Censo 2005?. Presentan un bajo porcentaje de acceso a la educaci?n superior (5,0%). Asimismo existen barreras que obstaculizan el paso de la escuela primaria a la secundaria y de esta ?ltima a la educaci?n superior. As?, laescasa educaci?n que recibe un porcentaje muy significativo de esta poblaci?n afrocolombiana conduce a una fuerza laboral con menor capital humano, hogares con menores ingresos y mayor incidencia de desempleo, lo cual afecta sensiblemente sus oportunidades para lograr vivir y desarrollarse de manera constructiva y satisfactoria. En relaci?n a la estructura de la poblaci?n por grupos de edad, el 80,5%se concentra en un rango de 15a 59 a?os, con un promedio de 2 hijos, sin embargo es importante resaltar que en esta poblaci?n, existen familias numerosas concentradas en un solo hogar. Lo anterior concuerda con lo manifestado por REDATAM, DANE; que en su an?lisis regional de los principales Indicadores socio demogr?ficos de la Comunidad afrocolombiana e Ind?gena a partir de la Informaci?n del censo General 2005, sostiene que la poblaci?n afrodescendiente se encuentra en edades productivas, lo quegenera condiciones poco favorables para el desarrollo ya que desafortunadamente la juventud no es una ventaja en este contexto. Hogares m?s grandes, con tasas 52 de dependencia juvenil m?s altas, enfatizan las condiciones de vulnerabilidad de la poblaci?n afrocolombiana. Urrea, Fernando. 2006. En su Informe Final de Grupos ?tnicos. Misi?n para el Dise?o de una Estrategia para la Reducci?n de la Pobreza y la Desigualdad?, afirma que la alta incidencia de pobreza en los municipios con predominio de afrocolombianos desencadena que solo 50% est?n afiliados al Sistema General de Seguridad Social en Salud (SGSSS), de los cuales el (49,5%), se encuentran en el r?gimen subsidiado. Los anteriores resultados no concuerdan con los encontrados en esta investigaci?n, donde la mayor?a (99,6%) si est?n afiliados al SGSSS. Sin embargo, el resultado anterior no implica que el acceso a los servicios de salud se realice de forma ?ptima, puesto que la precariedad de las condiciones de salud tiene sus ra?ces en la desigualdad y la inequidad. Los pobres, entre los cuales se incluye la poblaci?n afrodescendiente de Quilcac?, son m?s vulnerables al riesgo de enfermar o morir; y tienen menor acceso a una oferta amplia de servicios de salud de calidad; como se menciona en la Encuesta de Calidad de Vida (ECV) de 2003 y la l?nea de pobreza. Aunque las barreras de acceso tanto del lado de la demanda como de la oferta emergen en el presente estudio, en el r?gimen subsidiado de esta ?rea se destacan los obst?culos financieros ligados muchas veces a los gastos de bolsillo hacia los lugares de atenci?n, oferta disponible insuficiente y dif?cil acceso geogr?fico. Similares hallazgos reportados por Vargas Lorenzo Ingrid (2009) quien manifiesta que las diferencias entre el ?rea rural y urbana se observan sobre todo en relaci?n al r?gimen subsidiado. En la red subsidiada de la zona urbana emergen con fuertes barreras relacionadas con el funcionamiento de un mercado con m?tiples aseguradoras y proveedores, que se manifiesta en cambios frecuentes de los prestadores que conforman las redes, conflicto entre 53 entidades financiadoras para eludir el pago de servicios, fragmentaci?n de la provisi?n de la atenci?n en m?ltiples proveedores, as? como m?s problemas por el rechazo de los pacientes por parte de los prestadores. En la zona rural aparecen con m?s intensidad las dificultades estructurales, acceso geogr?fico y oferta disponible relacionados con una financiaci?n p?blica insuficiente. Por lo tanto estas diferencias podr?an deberse por un lado a la accesibilidad geogr?fica y en la inequidad de la distribuci?n de los recursos p?blicos. De igual forma Rodr?guez A Sandra (2010), reporta en su investigaci?n en cuanto a limitantes del lado de la demanda, y en el contexto general del acceso, el m?s importante es el que tiene que ver con la dotaci?n en cuanto a sus recursos econ?micos y a la afiliaci?n a la seguridad social de la personas. En este estudio se aduce la falta de dinero como una explicaci?n para no haber accedido a los servicios de salud. Es decir, la afiliaci?n a la Seguridad Social parece no haber eliminado la barrera financiera como limitante al acceso a los servicios de salud. Por otra parte de acuerdo al an?lisis de las barreras de acceso del lado de la oferta, se tuvo en cuenta la situaci?n del corregimiento de Quilcac? municipio del Tambo en el acceso a servicios de salud desde una perspectiva regional, considerando el acceso seg?n Mej?a Aurelio y colaboradores (2007) como un proceso m?s all? del contacto inicial con el Sistema de Salud que incluye la continuidad del tratamiento y el deseo por la atenci?n. Desde esta perspectiva y teniendo en cuenta el Sistema de Gesti?n de la Calidad en salud, la oportunidad en la prestaci?n de los servicios de Salud es condicionada ya que los resultados del estudio indicaron que la comunidad recibi? la atenci?n m?dica en el Centro de Salud en pocas ocasiones; por tal 54 motivo las personas encuestadas, coincidieron en que hay mucha tramitolog?a para la obtenci?n de una cita, para acceder a los servicios de salud y la falta de gesti?n de la alcald?a municipal al no brindar un derecho fundamental como es la salud a una poblaci?n vulnerable y marcada por la violencia de la regi?n . Por lo tanto la carencia de continuidad en la prestaci?n de los Servicios de Salud para la comunidad afrocolombiana del corregimiento de Quilcac?, hace que los usuarios tengan que someterse a largos tiempos de espera en condiciones deplorables, donde no existen condiciones m?nimas de calidad en cuanto a los est?ndares de calidad como la infraestructura, recurso humano, dotaci?n, procesos asistenciales, etc. para poder acceder a los servicios de salud b?sicos. De lo anterior Rodr?guez A Sandra (2010), tambi?n coincide con su investigaci?n en el an?lisis de las barreras de acceso del lado de la oferta se afirma que para las personas afiliadas a la Seguridad Social en Salud, la principal barrera son los excesivos tr?mites para conseguir una cita.A?n cuando la persona cuenta con la afiliaci?n a la seguridad social, en cualquiera de sus dos reg?menes, no obtiene el servicio porque la instituci?n aseguradora o prestadora establece mecanismos para obtener la cita m?dica que terminan por impedir la utilizaci?n de ?ste. Por su parte para los no afiliados la lejan?a de los centros de atenci?n se constituye en la principal raz?n para no utilizar el servicio, desde el punto de vista de la oferta. Finalmente a medida que se profundiza en los estudios de los determinantes de la utilizaci?n de los servicios de salud, los factores no monetarios adquieren gran importancia en el control de la demanda. De esta forma, siguiendo a Villalba (2004) la estimaci?n de los modelos incluyendo factores no monetarios, 55 demostraron que algunas variables como d?as de espera para la cita y condici?n de aseguramiento reemplazan el mecanismo convencional de los precios en la determinaci?n de la demanda por servicios de salud. 56 CONCLUSIONES La poblaci?n afrocolombiana presente en el Corregimiento de Quilcac?, exhibe condiciones de vida muy precarias, expresado en t?rminos de pobreza, inequidad, debilidad de su capital humano, a pesar de que el 100% de la poblaci?n esta afiliada a un r?gimen de salud,no es suficiente garant?a para acceder a un servicio de salud con calidad. Se encuentra marginada de los beneficios del desarrollo, siendo su estado, uno de los m?s cr?ticos en la totalidad de la poblaci?n colombiana, como lo muestran los estudios que analizan su situaci?n socioecon?mica; no se comprueban avances sustantivos en materia de inclusi?npara esta poblaci?n a pesar de la copiosa normatividadexistente y de la gran cantidad de programas implementadospara mejorar su calidad de vida. Estas evidencias ponen en cuestionamiento tanto el alcance delas pol?ticas p?blicas como la eficiencia de los procedimientosutilizados para hacerlas efectivas. El modelo de atenci?n que sustenta el SGSSS, desatiendea las particularidades de contexto geogr?fico,social y cultural de los colombianos, desnuda la carenciade pol?ticas p?blicas s?lidas que atiendan a las peculiaridadesregionales y viola lo establecido por la CorteConstitucional que consagra el derecho a la salud comoun derecho fundamental en conexidad con el derechoa la vida, incurriendo de manera sistem?tica en lanegaci?n de la posibilidad de un acceso real a los serviciosde salud. En cuanto a las barreras relacionadas con la prestaci?n de servicios, existen dificultades relacionadas con la pobreza, la accesibilidad geogr?fica de los servicios y con elementos organizativos como los tr?mites administrativos, el tiempo de espera y la mala calidad de la atenci?n. Llama la atenci?n que la 57 barrera geogr?fica y la calidad surjan como causa del no uso de servicios entre los asegurados. La mala calidad como causa creciente del no uso podr?a estar relacionada tambi?n con las dificultades al acceso que imponen las aseguradoras y los proveedores en un modelo de competencia regulada, puesto que dentro de esta variable los estudios incorporan atributos como la realizaci?n de tr?mites o el rechazo de la atenci?n. Lo importante de caracterizar estas barreras es que permite a los tomadores de decisiones, identificar d?nde se encuentran los principales limitantes al acceso y de esta manera establecer los correctivos necesarios para garantizar que un importante objetivo del Sistema General de Seguridad Social en Salud, como es la garant?a de la utilizaci?n de servicios cuando esta es necesaria, se cumpla. A pesar de que el modelo de competencia gestionada introducido en Colombia con la Ley 100 tiene como objetivo mejorar el acceso a los servicios de salud, los resultados del estudio reflejan que el acceso de la poblaci?n a los servicios de salud es complejo y poco adecuado. 58 10. RECOMENDACIONES A pesar de que se debe mantener la estrategia de aseguramiento universal como mecanismo para garantizar el acceso, se deben implementar acciones correctivas que permitan disminuir las barreras desde la oferta y la demanda, que permitan al final garantizar una atenci?n integral en salud, con altos est?ndares de calidad. Con el objetivo de disminuir los obst?culos de acceso geogr?fico y mejorar la eficiencia y continuidad asistencial se sugiere avanzar en la integraci?n asistencial mediante la creaci?n de redes de servicios de salud que provean atenci?n de forma continua. Apoyar y acompa?ar a lacomunidad afrocolombiana y a las autoridades respectivas, parallevar a cabo procesos constructivos orientados al mejoramientode la calidad de vida y de las condiciones sociales de los afro descendientes en esta regi?n del pa?s. 59 12. BIBLIOGRAF?A 1. ?VILA, H?ctor Luis (2008) introducci?n a la metodolog?a de la investigaci?n. Volumen 3 numero 4 de la p?gina 2 a la 5. 2. VARGAS LORENZO Ingrid, V?ZQUEZ NAVARRETE M. Luisa. Rev. salud p?blica (Diciembre 2010) Acceso a la Atenci?n en Salud en Colombia. Volumen12 de la p?gina 701 a la 712. 3. Donabedian (1973). Aspects of medical care administration. Specifying requirements for health care, Harvard University Press. 4. COMES Yamila, SOLITARIO Romina, GARBUS Pamela, MAURO Mirta, CZERNIECKI Silvina, V?ZQUEZ. (2006 ciudad de Buenos aires argentina) Concepto de Accesibilidad: la perspectiva relacional entre poblaci?n y servicios. 5. CONTRERAS, Francisco. Espa?a (2007) RV Derechos Sociales en salud. 1 edici?n P?gina de la 3 a la 9. 6. DECRETO NUMERO 1011 DE 2006 Continuaci?n del Decreto "Por el cual se establece el Sistema Obligatorio de Garant?a de Calidad de la Atenci?n de Salud del Sistema General de Seguridad Social en Salud. " 7. Donabedian A. (1973). Aspects of Medical CareAadministration: Specifying Requirements for Health Care. Cambridge. Mass. Harvard University Press. 8. Donabedian, A. (1972). ?Models for Organizing the Delivery of Health Services and Criteria for Evaluating Them?. Milbank Quarterly, Volumen 50, de la pagina 103 a la 154. 60 9. ESLAVA RINC?N Julia Isabel, HERN?NDEZ BELLO Amparo, RUIZ G?MEZ Fernando, ACOSTA RAM?REZ Nayd?. (Santa fe de Bogot?, 1998)Factores condicionantes y determinantes del acceso a los servicios de salud de la poblaci?n del r?gimen subsidiado y de los participantes vinculados; de la pagina 3 a la 16. 10. ESLAVA RINC?N Julia Isabel, HERN?NDEZ BELLO Amparo, RUIZ G?MEZ Fernando, ACOSTA RAM?REZ Nayd?. Santa fe de Bogot?, (1998) Factores condicionantes y determinantes del acceso a los servicios de salud de la poblaci?n del r?gimen subsidiado y de los participantes vinculados del nivel tres de SISBEN de las localidades de Usaqu?n, San Crist?bal, Usme, Suba, Rafael Uribe Uribe y Ciudad Bol?var, pagina de la 12 a la 35. 11. Etcheverry ME. El derecho a la salud en Medell?n, Colombia, desde la perspectiva de los usuarios, en el contexto de la reforma: 1990-2006. (Tesis doctoral en Ciencias de la Salud Colectiva). M?xico: Universidad Aut?noma Metropolitana- Xochimilco; 2008. 12. F. Velandia, A. Hern?ndez, (Javeriana, Documento T?cnico ASS/072C-97. 1997) y otros, Acceso a los servicios de salud: Conceptos, metodolog?as y casos, Pontificia Universidad Javeriana. De la pagina 5 a la 19. 13. Freeborn, D. y Greenlick, M (marzo-abril 1973). ?Evaluaction of the Performance of Ambulatory Care System: Research Requirements and Opportunities?. Med. Care, volumen 11 numero 68 de la pagina 2 a la 6. 14. Frenk, Julio. (1985) ?El concepto y medici?n de la accesibilidad?. Salud P?blica de M?xico. Septiembre-octubre. 15. Health Services Research and Training Program, 1972 16. Hern?ndez ME.(2000) El derecho a la salud en Colombia: obst?culos estructurales para su realizaci?n. En plataforma colombiana de derechos Humanos, Democracia y desarrollo (4aed.) Bogot?, pp. 133-64. 61 17. HERNANDEZ SAMPIERI, Roberto-trabajo de metodolog?a sobre enfoques de investigaci?n (noviembre 1997) Disponible online:http://www.scribd.com/doc/18961945/trabajo-de-metodologia-sobre- enfoques-de-la-investogacion. 18. J. Frenk. Revista de Salud P?blica de M?xico (1985) "El concepto y la medici?n de accesibilidad. Volumen 27(5) de la p?gina 438 a la 453. 19. J. Paganini Revista OPS (1995) Evaluaci?n de la accesibilidad, cobertura, calidad y equidad en salud volumen 3 numero 4 de la pagina 14 a la 28. 20. Ley 1122/07, Sentencia de tutela 760/08 Emergencia social de (2009) de la Corte constitucional (Salud como un derecho fundamental), Journal pagina 3-8. 21. MEJIA Aurelio, S?NCHEZ GANDUR Andr?s Felipe, TAMAYO RAM?REZ Juan Camilo. Rev. salud p?blica vol.9 no.1 Bogot? Jan/Mar. (2007) Determinantes del Acceso a Servicios de Salud en Antioquia. Centro de Investigaciones Econ?micas, Facultad de Ciencias Econ?micas, Universidad de Antioquia, Colombia. P?gina de la 20 a la 33. 22. Organizaci?n Panamericana de Salud (OPS), internet; (2009) Salud la poblaci?n en la regi?n de las Am?ricas. Disponible Online http://www.geocities.com/institutostyma/ops-plan.ppt 23. RAMIREZ Blanca acciones intersectoriales sobre calidad de salud disponible en internet online http://www.acionesdesaludenlatinoamerica.net/Documentos/.pdf 24. Revista. salud p?blica (2010, octubre) internet correo minproteccionsocial.gov.co volumen 4 p?ginas de la 32?. 62 25. RODRIGUEZ A Sandra. (Junio 2010) Barreras y Determinantes en el Acceso a los Servicios de Salud en Colombia. Trabajo de Investigaci?n Programa de M?ster de Investigaci?n en Econom?a Aplicada. Universidad Aut?noma de Barcelona de la pagina 18 a la 25. 26. RODRIGUEZ Sandra, ROLD?N Paola. (junio de 2008) Estimaci?n de los Determinantes del Acceso a los Servicios de Salud en la Regi?n Caribe. una perspectiva desde la econom?a de la salud?, financiado por la Direcci?n de Investigaciones y Proyectos ?DIP?, Universidad del Norte, Barranquilla (Colombia). Fue presentado en la VII European Conference on Health Economics: Health Economics and Global Renaissance, desarrollada de la pagina 23 a la 26. 27. RONALD Andersen D.(1999 ) A Framework for the Study of Access to Medical Care by Lu Ann Aday and Journal,72(2) 23-38 volumen 3, n?mero 2 de la p?gina 23 a la 38. 28. Revista Salud P?blica de M?xico Frenk, Julio. (Septiembre-octubre 1985) ?El concepto y medici?n de la accesibilidad?. 29. SUAREZ BUSTAMANTE Miguel, SEGURA GARCIA Luis, MENDOZA Richard. (2006) Inequidad en el uso de los servicios de salud en ni?os y adultos de tres poblaciones rurales del Per?. 30. TOBAR Maricela Revista (2000) Pol?ticas P?blicas Saludables del Programa Salud para todos los colombianos pagina de la 1 a la 3. 31. VARGAS J, MOLINA G. (2009) Acceso a los servicios de salud en seis ciudades de Colombia: Limitaciones y consecuencias. Rev. Facultad Nac Salud Publica paina 8-14. 63 32. VARGAS J, Molina G. Rev. Facultad Nacional Salud P?blica (2009) Acceso a los servicios de salud en seis ciudades de Colombia: Limitaciones y consecuencias. De la pagina 4 a la 12. 33. VARGAS Lorenzo Ingrid. (2009) Tesis Doctoral. Universidad Aut?noma de Barcelona. Barreras en el Acceso a la Atenci?n en Salud en Modelos de Competencia Gestionada. De la pagina 4 a la 26. 34. YEPES FL, RAM?REZ ML, JARAMILLOLB I.(2010) Luces y sombras de la reforma de la salud en Colombia: Ley 100 de 1993. Bogot?: As salud; pagina 3 -23.