Diseño de una propuesta para la gestión del riesgo de fraude en el ramo SOAT de la Compañía TAOS

Abstract

El presente trabajo aborda la problemática del fraude en el ramo SOAT a la que se enfrentan las aseguradoras en Colombia y que afecta la sostenibilidad del sector. Se identificó que, en la compañía de seguros TAOS, el subproceso de auditoría telefónica para validar la ocurrencia de los siniestros es ineficaz, con una tasa de contactabilidad de solo el 35,5%, lo que impide la correcta detección de irregularidades. El objetivo principal fue diseñar un modelo de gestión del riesgo de fraude en el ramo SOAT que elevara esta efectividad al 70%. Utilizando una metodología descriptiva-comparativa, se analizaron 376 casos, confrontando la gestión interna de la compañía con la de un tercero contratado. Los resultados demostraron que el tercero logra una efectividad del 68,6% gracias al uso de fuentes de datos adicionales, más intentos de llamada y la inclusión de actores clave como el conductor. En conclusión, se propone un modelo de gestión que, al adoptar estas mejores prácticas, puede aumentar la contactabilidad hasta un 77,6%, permitiendo mitigar el fraude, optimizar costos y tomar decisiones soportadas de pago u objeción de los servicios facturados por los prestadores de servicios de salud.

This paper addresses the problem of SOAT fraud, which insurers in Colombia face and which affects the sector's sustainability. It was identified that, at the TAOS insurance company, the telephone audit process for validating claims is ineffective, with a contactability rate of only 35.5%, which prevents the proper detection of irregularities. The main objective was to design a SOAT fraud risk management model that would increase this effectiveness to 70%. Using a descriptive-comparative methodology, 376 cases were analyzed, comparing the company's internal management with that of a contracted third party. The results demonstrated that the third party achieves an effectiveness rate of 68.6% thanks to the use of additional data sources, more call attempts, and the inclusion of key stakeholders such as the driver. In conclusion, a management model is proposed that, by adopting these best practices, can increase contactability by up to 77.6%, enabling fraud mitigation, cost optimization, and informed decision-making regarding payment or objection to services billed by healthcare providers.