Plan estratégico para prevenir errores programáticos en el servicio de vacunación de las IPS de la ciudad de Bogotá

Abstract

La Organización Mundial de la Salud y la Organización Panamericana de la Salud han definido el Programa Ampliado de Inmunizaciones (PAI), como el resultado del esfuerzo conjunto de muchos organismos gubernamentales y no gubernamentales, tendiente a lograr una cobertura universal de vacunación, con el fin de disminuir la morbilidad y la mortalidad causadas por enfermedades prevenibles con vacunas. (Ministerio de Salud y Protección Social, 2016). Para la operación del programa se dispone del Manual Técnico Administrativo del PAI 2015 – 2016. Este manual detalla los procedimientos y estrategias que respaldan la vacunación. De igual manera periódicamente el PAI emite diferentes documentos técnicos, lineamientos, circulares, entre otros, que buscan fortalecer la gestión del programa y dar línea técnica para la operación del mismo.(Alfonso et al., 2025) Por otro lado, la vacunación como pilar fundamental en la salud pública, permite prevenir enfermedades y salva millones de vidas cada año. No obstante, la ocurrencia de errores programáticos en la administración de vacunas puede acarrear resultados desfavorables, tales como una respuesta inmune insuficiente, un incremento en los costos de los servicios médicos, una reducción en la credibilidad del sistema de salud y la potencialidad de causar daños a los usuarios (Morse-Brady & Marie Hart, 2020). En consecuencia, el objetivo de este trabajo fue elaborar el plan estratégico para prevenir los errores programáticos en el servicio de vacunación en IPS de Bogotá, con el fin de proponer alternativas de mejoramiento desde las prácticas de seguridad del paciente, mediante una ‘revisión sistemática rápida’ con la metodología de síntesis Knowledge to Action. Se incluyeron estudios publicados desde el año 2014 hasta diciembre 2024, en idioma: inglés, portugués, español y publicados en revistas indexadas en las bases de datos: Scopus, Science direct, Pubmed, Google Académico, Scielo, Web of Science, Taylor & Francis. El proceso de selección incluyó la identificación de 4.331 artículos inicialmente. Tras el tamizaje y la evaluación, 15 artículos de países como: Brasil, Chile, Estados Unidos y Cuba cumplieron con los criterios establecidos para la revisión. En la revisión sistemática rápida realizada se identificó una alta prevalencia de errores relacionados con la administración de vacunas, el almacenamiento, registros. Los errores más frecuentes incluyen la aplicación de vacunas en intervalos inadecuados, el uso de dosis incorrectas, error en la técnica de administración, error en la preparación, error en la administración, uso incorrecto de diluyentes, error en la evaluación de contraindicaciones, vacunas con fecha de vencimiento expirada, uso de material vencido, almacenamiento incorrecto. Para abordar esta problemática, se propone un plan estratégico de acuerdo con lo encontrado en la revisión sistemática que contempla: la adopción, implementación de protocolos estandarizados para el servicio de vacunación, capacitación permanente al personal de salud, análisis, gestión de errores programáticos en vacunación, utilización de herramientas tecnológicas para la gestión de la vacunación y la realización de auditorías periódicas. Este plan busca mejorar la seguridad de los programas de vacunación en IPS Bogotá y fortalecer la confianza de la población en estos servicios

The World Health Organization (WHO) and the Pan American Health Organization (PAHO) have defined the Expanded Program on Immunization (EPI) as the result of a joint effort by many governmental and non-governmental organizations aimed at achieving universal vaccination coverage to reduce morbidity and mortality caused by vaccine-preventable diseases (Ministerio de Salud y Protección Social, 2016). The EPI Technical-Administrative Manual 2015-2016 is available for program operation, detailing the procedures and strategies that support vaccination. Likewise, the EPI periodically issues various technical documents, guidelines, circulars, among others, to strengthen program management and provide technical guidance for its operation (Alfonso et al., 2025). On the other hand, vaccination, as a fundamental pillar in public health, prevents diseases and saves millions of lives each year. However, the occurrence of programmatic errors in vaccine administration can lead to unfavorable outcomes, such as an insufficient immune response, increased healthcare costs, reduced credibility of the health system, and the potential to cause harm to users (Morse-Brady & Marie Hart, 2020). Consequently, the objective of this study was to develop a strategic plan to prevent programmatic errors in vaccination services in IPS (Healthcare Provider Institutions) in Bogotá, aiming to propose improvement alternatives based on patient safety practices, through a 'rapid systematic review' using the Knowledge to Action synthesis methodology. Studies published from 2014 to December 2024, in English, Portuguese, and Spanish, and indexed in Scopus, Science Direct, Pubmed, Google Scholar, Scielo, Web of Science, and Taylor & Francis databases were included. The selection process initially identified 4,331 articles. After screening and evaluation, 15 articles from countries such as Brazil, Chile, the United States, and Cuba met the established criteria for the review. The rapid systematic review identified a high prevalence of errors related to vaccine administration, storage, and records. The most frequent errors included vaccination at inappropriate intervals, incorrect dosages, errors in administration technique, preparation errors, incorrect diluent use, errors in contraindication assessment, expired vaccines, use of expired materials, and incorrect storage. To address this problem, a strategic plan is proposed based on the findings of the systematic review, which includes: the adoption and implementation of standardized protocols for vaccination services, ongoing training for health personnel, analysis and management of programmatic errors in vaccination, utilization of technological tools for vaccination management, and regular audits. This plan seeks to improve the safety of vaccination programs in IPS Bogotá and strengthen public confidence in these services