Publicación: Elementos de la auditoría retrospectiva en los registros de la historia clínica electrónica en la atención ambulatoria de personas que viven con VIH y el inicio de su terapia antirretroviral en una IPS de Ibagué en relación con la resolución 273 del 2019.
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La documentación clínica en salud, especialmente en condiciones crónicas como el VIH, cumple un papel esencial no solo en la continuidad del cuidado, sino también en la garantía de calidad, la trazabilidad de las decisiones médicas y la seguridad del paciente (Orozco, Giraldo & Moreno, 2017). En Colombia, la Resolución 273 de 2019 del Ministerio de Salud y Protección Social establece criterios normativos para auditar retrospectivamente los registros consignados en la historia clínica electrónica (HCE), incluyendo aspectos fundamentales como el inicio de la terapia antirretroviral (TAR) (Ministerio de Salud y Protección Social [MSPS], 2019). No obstante, evidencias recientes indican que persisten vacíos significativos en la documentación clínica, lo que puede comprometer el logro de las metas nacionales como el 95–95–95 de ONUSIDA y el seguimiento efectivo de las personas que viven con VIH (Cuenta de Alto Costo [CAC], 2023; MSPS, 2023). Este estudio tiene como objetivo evaluar el grado de cumplimiento de los elementos de auditoría establecidos en la Resolución 273 de 2019, aplicados a los registros de inicio de terapia antirretroviral (TAR) en pacientes con VIH atendidos ambulatoriamente en una IPS de Ibagué durante el año 2024. Se utilizará un diseño observacional, cuantitativo, transversal y retrospectivo, con una muestra probabilística de historias clínicas electrónicas seleccionadas aleatoriamente. La recolección de los datos se realizará mediante la aplicación sistemática de una lista de chequeo estructurada y validada, construida con base en el Anexo Técnico de la Resolución 273 de 2019. Este instrumento permitió examinar de forma uniforme cada historia clínica, registrando el cumplimiento de los criterios normativos (MSPS, 2019). Los hallazgos evidenciaron un cumplimiento parcial de varios criterios clínicos esenciales, entre ellos el registro de la fecha de inicio de la TAR, el esquema farmacológico, los valores basales de CD4 y carga viral y las comorbilidades. Asimismo, se identificaron brechas significativas en la completitud, coherencia y trazabilidad de la información, lo que sugiere debilidades tanto en la estructuración de los sistemas de información en salud como en la capacitación del personal asistencial (Orozco et al., 2017; CAC, 2023). Esta auditoría retrospectiva no solo evidencia el estado actual de la documentación clínica en un contexto local, sino que permite proponer estrategias de mejora técnica e institucional orientadas a fortalecer la atención integral y humanizada de las personas que viven con VIH. Asimismo, contribuye al propósito de institucionalizar una cultura de calidad, donde el registro clínico sea comprendido como un instrumento de protección del paciente y de soporte para la toma de decisiones en salud pública (MSPS, 2023).
Resumen en inglés
Clinical documentation in healthcare, particularly in chronic conditions such as HIV, plays a pivotal role not only in ensuring continuity of care but also in safeguarding quality, maintaining the traceability of medical decisions, and upholding patient safety (Orozco, Giraldo & Moreno, 2017). In Colombia, Resolution 273 of 2019 issued by the Ministry of Health and Social Protection establishes regulatory criteria for retrospectively auditing records documented in electronic health records (EHR), including fundamental aspects such as the initiation of antiretroviral therapy (ART) (Ministry of Health and Social Protection [MSPS], 2019). Nonetheless, recent evidence indicates that significant gaps in clinical documentation persist, which may jeopardize the achievement of national targets such as the UNAIDS 95–95–95 goals and the effective follow-up of people living with HIV (High-Cost Account [CAC], 2023; MSPS, 2023). This study aimed to assess the degree of compliance with the audit elements established in Resolution 273 of 2019, applied to ART initiation records of HIV patients receiving outpatient care at a healthcare provider institution (IPS) in Ibagué during 2024. An observational, quantitative, cross-sectional, and retrospective design was employed, with a probabilistic sample of electronic health records randomly selected. Data collection was performed through the systematic application of a structured and validated checklist, developed based on the Technical Annex of Resolution 273 of 2019. This instrument enabled a uniform review of each clinical record, documenting adherence to the regulatory criteria (MSPS, 2019). Findings revealed only partial compliance with several essential clinical criteria, including documentation of ART initiation date, pharmacological regimen, baseline CD4 count and viral load values, and comorbidities. Moreover, significant gaps were identified in the completeness, consistency, and traceability of the information, suggesting weaknesses both in the structuring of health information systems and in the training of healthcare personnel (Orozco et al., 2017; CAC, 2023). This retrospective audit not only highlights the current state of clinical documentation within a local context but also provides a foundation for proposing technical and institutional improvement strategies aimed at strengthening comprehensive and humanized care for people living with HIV. Furthermore, it contributes to fostering a culture of quality in which clinical records are understood as instruments for protecting patients and supporting public health decision-making (MSPS, 2023).
