Análisis y definición de un modelo administrativo de gestión del riesgo en salud para el control del presupuesto máximo de recobro en la empresa Aliansalud EPS

Abstract

La gestión de riesgo en salud, derivadas del uso de servicios y tecnologías no incluidos en el Plan de Beneficios de Salud (PBS) ha tomado relevancia en el sector asegurador para garantizar la calidad de vida de los usuarios y dar sostenibilidad al sistema. La prestación de estos servicios se efectúa a partir del criterio médico que tiene cada profesional de la salud, quienes laboran en las instituciones prestadoras de servicios de salud, pero que no cuentan con un seguimiento y control específico desde el inicio de la atención primaria del usuario. Las Entidades Promotoras de Salud (EPS), dentro del ejercicio de sus funciones, no solo deben velar por garantizar la calidad de vida del afiliado sino también por administrar los recursos públicos eficientemente, y este es el principal reto, ya que los recursos del sistema general de seguridad social en salud son limitados. El establecimiento del Presupuesto Máximo De Recobro (PRM) implementado por el Ministerio de Salud y Protección Social (2019) a partir del artículo 240 de la Ley 1955, ha impulsado a que las EPS se preparen e implementen un modelo estratégico que permita identificar, controlar y administrar correcta y oportunamente el flujo de servicios no incluidos en el PBS que demanden los usuarios. El presente estudio tiene como propósito el análisis y la definición de un modelo administrativo de gestión del riesgo en salud para el control del PMR en Aliansalud EPS, por lo tanto, se llevará a cabo una investigación con enfoque mixto, de tipo descriptivo y diseño aplicado, y a partir de los principios que definen los riesgos, la creatividad e innovación, las políticas de salud en un marco regulatorio y la Institución por su razón y objeto social, se establecen los pilares para un diagnóstico interno y externo de la organización que, junto con el análisis estadístico de datos de la EPS y del sistema de salud disponibles, y el uso de herramientas que promuevan la innovación, permitan determinar las rutas de acción encaminadas hacia tal fin.