Publicación: Análisis y definición de un modelo administrativo de gestión del riesgo en salud para el control del presupuesto máximo de recobro en la empresa Aliansalud EPS
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Resumen en español
La gestión de riesgo en salud, derivadas del uso de servicios y tecnologías no incluidos en el Plan de Beneficios de Salud (PBS) ha tomado relevancia en el sector asegurador para garantizar la calidad de vida de los usuarios y dar sostenibilidad al sistema. La prestación de estos servicios se efectúa a partir del criterio médico que tiene cada profesional de la salud, quienes laboran en las instituciones prestadoras de servicios de salud, pero que no cuentan con un seguimiento y control específico desde el inicio de la atención primaria del usuario. Las Entidades Promotoras de Salud (EPS), dentro del ejercicio de sus funciones, no solo deben velar por garantizar la calidad de vida del afiliado sino también por administrar los recursos públicos eficientemente, y este es el principal reto, ya que los recursos del sistema general de seguridad social en salud son limitados. El establecimiento del Presupuesto Máximo De Recobro (PRM) implementado por el Ministerio de Salud y Protección Social (2019) a partir del artículo 240 de la Ley 1955, ha impulsado a que las EPS se preparen e implementen un modelo estratégico que permita identificar, controlar y administrar correcta y oportunamente el flujo de servicios no incluidos en el PBS que demanden los usuarios. El presente estudio tiene como propósito el análisis y la definición de un modelo administrativo de gestión del riesgo en salud para el control del PMR en Aliansalud EPS, por lo tanto, se llevará a cabo una investigación con enfoque mixto, de tipo descriptivo y diseño aplicado, y a partir de los principios que definen los riesgos, la creatividad e innovación, las políticas de salud en un marco regulatorio y la Institución por su razón y objeto social, se establecen los pilares para un diagnóstico interno y externo de la organización que, junto con el análisis estadístico de datos de la EPS y del sistema de salud disponibles, y el uso de herramientas que promuevan la innovación, permitan determinar las rutas de acción encaminadas hacia tal fin.
Resumen en inglés
Health risk management, derived from the use of services and technologies not included in the Health Benefits Plan (HBP), has gained relevance in the insurance sector to guarantee the quality of life of users and give sustainability to the system. The provision of these services is carried out based on the medical criteria that each health professional has, who work in the institutions that provide health services, but who do not have specific monitoring and control from the beginning of the user's primary care. The Health Promoting Entities (HPE), within the exercise of their functions, must not only ensure the quality of life of the member but also to manage public resources efficiently, and this is the main challenge, since the system resources general social security in health are limited. The establishment of the Maximum Reimbursements Budget (MRB) implemented by the Ministry of Health and Social Protection (2019) from article 240 of Law 1955, has encouraged the HPE to prepare and implement a strategic model that allows identifying, controlling and Correctly and timely manage the flow of services not included in the HBP that it demands from users. The present study aims to analyze and define an administrative model of health management for the control of MRB in Aliansalud HPE, therefore, an investigation will be carried out with a mixed approach, of a descriptive type and applied design, and from the principles that define risks, creativity and innovation, health policies in a regulatory framework and the Institution for its reason and corporate purpose, the pillars are sought for an internal and external diagnosis of the organization that, together with the statistical analysis of data from the HPE and the health system, and the use of tools that promote innovation, determine the routes of action directed towards this end.
